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| A. Ciências Exatas e da Terra - 2. Ciência da Computação - 4. Engenharia de Software | ||
| SERVIÇO PARA TRANSAÇÃO ELETRÔNICA ENTRE ADMINISTRADORAS DE PLANOS DE SAÚDE E PRESTADORES DE SERVIÇOS MÉDICOS | ||
| Jorge André G. Albuquerque 1 (jorge@faculdadefb.com.br), Renata Paiva Alexandre Brito 1, Ramon Siebra 1 e Bernardo Dauer 1 | ||
| (1. Curso de Ciência da Computação, Faculdade Farias Brito - FFB) | ||
| INTRODUÇÃO:
A prestação de serviços de saúde do Brasil é regida por contratos de parceria entre planos de saúde (privados e SUS) e prestadores de serviços médicos. No contrato de parceria, o consumidor final (ou governo) faz uma contribuição voluntária ao segurador, vinculada ao risco. Sob demanda do cliente, o prestador de serviços pede autorização prévia e, a posteori, solicita o pagamento ao segurador pelo serviço prestado. Este modelo define ao segurador o perfil de agente principal na relação. Desta forma, a negociação de preços entre as partes e o próprio pagamento das guias de autorização tende a conflitos. As seguradoras geram esforços de auditoria para identificar fraudes nas guias e consumo de materiais. Procedimentos sob suspeita de fraude não são pagos, definindo a glosa. Cabe ao prestador de serviço recorrer da glosa em tempo hábil, provando que o procedimento foi conforme. Aparentemente, a prática indiscriminada de glosas estimulou a prática de fraudes, como forma de viabilização financeira do prestador. Desta forma, a falta de transparência entre as partes dificulta o atendimento ao consumidor final e a negociação dos valores dos repasses. As glosas são atribuídas principalmente em casos de não conformidade com as regras de encaminhamento, variações no padrão de atendimento, incompatibilidade com a estrutura do prestador e auditoria on site. Este estudo propõe um serviço eletrônico para transação das guias via Internet, com confiabilidade e conformidade. |
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| METODOLOGIA:
A solução proposta consiste de serviço WEB (webservice) que permite a realização de transações eletrônicas entre administradoras de planos de saúde e seus prestadores de serviços médicos. As transações são validadas e auditadas pelo sistema antes de seu envio ao destino. O sistema é dividido nos módulos do prestador de serviço, serviço WEB e interface do segurador. O processo inicia com a solicitação do módulo do prestador, do padrão de guia de encaminhamento para determinado convênio (segurador contratado). O padrão da guia, com as regras de validação dos campos associadas, é enviado pelo serviço WEB na forma de uma classe encapsulada em formato XML. Este padrão é utilizado na apresentação da guia em formulário, que é validado em tempo real. A guia com preenchimento conforme é enviada ao serviço WEB, onde são analisadas as regras com dependência de histórico e cotas. Casos não conformes são retornados com indicações de correção para o prestador. Em extensão a este caso de uso, a guia é prospectada para padrões de fraude, analisando o historio do prontuário e do prestador. Finalmente, o serviço WEB faz uma chamada assíncrona ao sistema do segurador, encaminhando a guia e recebendo, quando disponível, um relatório do tratamento da mesma. Caso o procedimento seja passível de glosa, este é marcado como tal, e enviado ao segurador, fornecendo subsídios para auditoria on site. |
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| RESULTADOS:
O serviço WEB proposto foi projetado e construído em linguagem C#, e denominado “Medical Exchange WS”. O consumo deste serviço pode ser realizado por clientes magros, através de interface WEB Aspx, ou clientes inteligentes Pocket PC com Windows CE. Os padrões de 10 planos de saúde foram configurados e realizadas avaliações em ambente de testes. A opção de geração de relatórios através do serviço WEB, permite recursos de consolidação de contas entre prestador e segurador, com previsão de receita para segurador e custos para prestador, pois são geradas informações em tempo real dos usos do consumidor final. No entanto, o serviço ainda não foi implantado em nenhum prestador de serviço, devido à necessidade de parceria com um segurador conveniado. A documentação do serviço está disponível em http://www.fbtechcenter.com/free/medicalexchange. |
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| CONCLUSÕES:
A implantação do serviço de transações de guias possibilita a redução das glosas ao prestador, e redução do custo com infra-estrutura para o segurador, associado à autorização por telefone (Call Center), digitação de notas de procedimentos (equipe de digitadores), e instalação de terminais POS. O segurador também é assistido na detecção de fraudes e abusos na utilização do cartão e dos serviços médicos, permitindo concentrar seus recursos para auditoria on site. Desta forma, o processo transacional é percebido com mais confiabilidade, permitindo negociação mais realista de repasses entre as partes, fundamentadas nas demonstrações de usos e fontes do parceiro. Em trabalhos futuros, a confirmação de casos de fraudes, recebida dos seguradores, pode ser empregada no desenvolvimento de novas heurísticas para prospecção de fraudes. |
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| Palavras-chave: intercâmbio eletrônico de documentos; contas médicas; webservices. | ||
| Anais da 57ª Reunião Anual da SBPC - Fortaleza, CE - Julho/2005 |