A partir da década de 80 houve um crescimento significativo de malformações congênitas diagnosticadas intra-útero, sendo as do trato urinário uma das mais prevalentes. Hidronefrose, definida como a dilatação da pelve, é a mais frequente alteração encontrada no trato urinário fetal pela ecografia obstétrica. Passados quase três décadas da descrição do primeiro caso, controvérsias ainda existem quanto ao diagnóstico e a condução pós-natal mais adeqüada destes casos. As opiniões divergem quanto ao limite da pelve renal fetal indicativa de uropatia significativa. É bem estabelecido o protocolo de avaliação da hidronefrose grave, com propedêutica completa do trato urinário. Entretanto, a abordagem da dilatação mínima da pelve renal não é bem definida na literatura.

O presente estudo apresenta uma casuística de observação longitudinal de crianças com diagnóstico de hidronefrose na vida fetal, dos quais vários fatores relacionados à sua evolução foram sistematicamente obtidos, enfatizando a abordagem propedêutica e terapêutica no pós-natal e avaliação seqüencial da dilatação da pelve renal.

As uropatias são responsáveis por 20 a 30% dos casos de insuficiência renal crônica em crianças e adolescentes. Além disso, entre as etiologias da insuficiência renal crônica, são as uropatias, possivelmente, as únicas em que o tratamento precoce, evitando episódios de infecção urinária e sobrecarga de pressão sobre o parênquima renal, pode prevenir a perda da função renal.

De maio de 1999 a fevereiro de 2006, gestantes cujos fetos apresentaram diagnóstico de dilatação da pelve renal à ultra-sonografia (US) realizada após 28 semanas de gestação, foram encaminhadas ao serviço de Medicina Fetal da Maternidade Otto Cirne do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Minas Gerais. O critério adotado para inclusão no estudo foi um diâmetro ântero-posterior da pelve renal (DAP) medido na seção transversa do hilo renal fetal maior ou igual a 5 mm.

Por volta de três horas de vida, os RN foram submetidos a exame físico rotineiro, sendo obtidos dados perinatais como peso, estatura, tipo de parto e idade gestacional. Uma amostra de urina foi obtida para urinálise e cultura e em todos foi iniciado antibiótico profilático.

US do trato urinário foi realizada após a primeira semana de vida, utilizando-se equipamento Siemens, com transdutor de 5 MHz. Obteve-se uretrocistografia miccional (UCM) de todos os pacientes. Os exames foram realizados no Serviço de Radiologia do HC. Nos casos de UCM normal e DAP maior ou igual a 10 mm, obteve-se também cintilografia renal.

Avaliações clínicas, laboratoriais e ultra-sonográficas foram realizadas de 6 em 6 meses nos dois primeiros anos de vida e anual a partir deste período ou de acordo com a necessidade clínica.

Em cada retorno, foram avaliados o crescimento, evolução clínica, pressão arterial, adesão à profilaxia, presença ou não de infecção do trato urinário e avaliação laboratorial da função renal.

Em 164 pacientes, 118 (72%) foram do sexo masculino e 46 (28%) do sexo feminino, com peso médio de nascimento foi 3131 g.

Entre as 222 unidades renais dilatadas ao US fetal, 58 eram bilateral e 106 unilateral. 96 recém-nascidos (58,5%) não apresentaram uropatia e 68 (41,4%) apresentaram uropatia. Destas, 39 (57,3%) eram Obstrução da Junção Ureteropélvica (OJUP), 11 (16,1%)  Refluxo Vesicoureteral (RVU), 3 (4,4%)  Megaureter, 3 (4,4%)  Duplicação Ureteral, 3 (4,4%) Ureterocele, 7 (10,2%) Hipoplasia Renal, 2 (2,9%) Válvula de Uretra Posterior.

Foram avaliados o DAP fetal de 145 pacientes, em 19 não foi possível recuperar as medidas do DAP fetal. A mediana do DAP fetal  foi de 11 mm, no grupo não-uropata foi 8,8 mm e no de uropatas, 14,5 mm. A mediana do DAP fetal foi 8,7 mm nos pacientes com Dilatação Idiopática, 22,7 mm nos casos com OJUP, 12,4 mm quando o diagnóstico era RVU e 14,1 mm nos demais. Catorze pacientes apresentaram Hidronefrose Transitória, ou seja, com regressão da dilatação no pós-natal. Em relação ao DAP pós-natal, a mediana no grupo de não-uropatas foi 7 mm; e no grupo de uropatas foi 16,4 mm. A mediana do DAP pós-natal foi 7 mm nos pacientes com Dilatação Idiopática, 19,6 mm nos casos com OJUP, 6,8 mm nos casos de RVU e 11,6 mm nos demais casos.

Foram feitas análises descritivas dos dados onde determinou-se a média, mediana, distribuição percentual das variáveis categóricas e o valor de p < ou igual a 0,05 foi considerado significativo.

Os achados diagnósticos em nossa série foram semelhantes aos relatados na literatura. A OJUP é a uropatia mais freqüente. O diagnóstico de RVU antes de qualquer infecção urinária, é uma das principais contribuições proporcionadas pela detecção fetal de hidronefrose. Muitas vezes, este diagnóstico é negligenciado, principalmente naqueles casos de mínima dilatação da pelve renal. A realização de UCM parece ser indispensável para todos os neonatos, independente do grau da hidronefrose. De acordo com nossos achados, a extensão da propedêutica no pós-natal em lactentes com dilatação da pelve renal fetal ³ 5 mm no último trimestre de gestação é justificada pela incidência de uropatias encontradas (41,4%). Em todas as análises da mediana do DAP, a diferença foi estatisticamente significativa, com valor p menor que 0,05, sendo possível concluir que o DAP faz distinção entre pacientes sem e com uropatia, sendo persistentemente maior nos últimos, havendo diferença do tamanho do DAP entre os diversos tipos de uropatia.

Acreditamos que o diagnóstico pré-natal de anomalias estruturais do trato urinário é uma oportunidade de influenciar favoravelmente a abordagem perinatal das crianças portadoras de uropatias. Não se deve negligenciar mesmo pequenas dilatações da pelve renal fetal e a ecografia do trato urinário e a uretrocistografia miccional devem ser realizadas em todos os neonatos com história de hidronefrose fetal.