63ª Reunião Anual da SBPC

D. Ciências da Saúde - 1. Enfermagem - 7. Enfermagem

AVALIAÇÃO DE FONTES POTENCIAIS DE ERRO DE MEDICAÇÃO ENTRE OS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL REGIONAL DO MUNICÍPIO DE AUGUSTINOPOLIS-TO

Maria Ribeiro de Jesus dos Santos 1 Ellen Cindy Silva de Sousa 1 Paulo Roberto da Silva Ribeiro 1

1. Profº Dr./ Paulo Roberto da Silva Ribeiro

INTRODUÇÃO:

Atualmente, não raras vezes, a imprensa divulga erros na medicação ocorridos em diversas situações hospitalares, ambulatoriais e domiciliares, servindo de alerta para que a sociedade se conscientize de que esses erros podem ocorrer e devem ser discutidos. Assim, sete mil norte-americanos morrem por ano devido a erros na medicação e, dentre essas mortes, 2 a 14 % ocorrem em pacientes hospitalizados. No Brasil, estima-se que vinte e quatro mil pessoas morrem anualmente por intoxicação medicamentosa, sendo que os erros de medicação são os principais responsáveis por estes óbitos. Além disso, a incidência de mortes ocasionadas por erros na medicação vem crescendo, em média, 257 % ao ano. O preparo e a administração de medicamentos são práticas realizadas no cotidiano do profissional de enfermagem. Para a garantia de segurança aos pacientes na utilização dos medicamentos, faz-se necessário que os profissionais envolvidos no sistema de medicação tenham o conhecimento e o entendimento do conceito de erro na medicação de maneira clara, para que possam identificar o erro bem como as situações facilitadoras para sua ocorrência. Diante deste contexto, o presente estudo teve como objetivo avaliar as fontes potenciais de erro de medicação entre profissionais de enfermagem.

METODOLOGIA:

A pesquisa foi realizada no Hospital Regional do Município de Augustinópolis – TO, no período de fevereiro a abril de 2011. Trata-se de um estudo de natureza bibliográfica, qualitativo e quantitativo, tendo como foco a abordagem sistêmica do erro. A amostra foi constituída de 50 profissionais de enfermagem que têm a medicação como rotina de trabalho em sua prática. Para a coleta dos dados, foi elaborado questionário estruturado e baseado na investigação de fontes potencias de erro de medicação com emprego de cenários. Este instrumento possibilitou o levantamento das percepções de situações facilitadoras do erro, vivenciadas na prática assistencial dos participantes. A confecção deste instrumento foi baseada em estudos e de possíveis situações de erro observadas na prática da assistência de enfermagem. Estas situações foram estruturadas em cenários e adaptadas ao contexto do hospital estudado. Além disso, foram elaborados indicadores que forneceram a caracterização da amostra, a saber: sexo; idade; grau de instrução; tempo de atuação profissional na enfermagem e setor de trabalho (UTI neonatal, maternidade, ala masculina, ala feminina, pediatria, observação, centro cirúrgico, pronto socorro e cuidados especiais).

RESULTADOS:

A partir da análise dos dados observou-se que a maioria dos participantes deste estudo trabalha na ala feminina (24%), é do sexo feminino (72%); com idade entre 26 a 35 anos (40%), possuidores do ensino superior completo (40%) e com tempo de atuação como profissional de enfermagem de 0 a 10 anos (68%). 54% dos profissionais investigados relataram que sempre encontram prescrições médicas manuscritas de difícil compreensão ou ilegível. Foi relatado por 50% dos indivíduos que, às vezes, os medicamentos administrados não são checados na prescrição. Para 44% dos profissionais, às vezes, o medicamento não é encaminhado, de forma rápida, da farmácia para o setor onde o mesmo será administrado e, para 42% destes, quando o paciente não se encontra no setor, o medicamento nunca é administrado no setor onde o mesmo se encontra. Quanto às complicações relacionadas aos medicamentos, 56% dos indivíduos relataram que já foram detectadas algumas reações medicamentosas após a administração dos mesmos e para 60% dos profissionais, às vezes, foi observada a presença de flebites ou infiltrações de solução em regiões corpóreas que possuem ou possuíram venóclise. Além disso, 48% dos profissionais já detectaram medicamentos diferentes contidos em frascos e apresentações muito semelhantes.

CONCLUSÃO:

A partir deste estudo, foi possível observar que as principais fontes potenciais de erros na medicação estão relacionadas com a deficiência de comunicação entre a equipe de saúde, falta de atenção do profissional no momento da administração de medicamentos e a dificuldade dos profissionais de enfermagem em entender as prescrições médicas. Assim, em relação ao sistema de medicamentos como um todo, pode-se concluir que, na percepção dos participantes, os processos de seleção e prescrição de medicamento possuem o maior risco de promover um erro na medicação, enquanto que os processos de dispensação e distribuição têm menor possibilidade de promover estes erros. Dessa forma, conclui-se que há a necessidade da realização de oficinas de capacitação e orientação para os profissionais da saúde do Hospital Regional do Município de Augustinópolis – TO, acerca da temática que envolve erros na medicação, com o propósito de contribuir para a prevenção dos mesmos.

Palavras-chave: erro na medicação, sistema de medicação, sistema de medicação.