63ª Reunião Anual da SBPC

D. Ciências da Saúde - 1. Enfermagem - 3. Enfermagem Médico-Cirúrgica

ANÁLISE DOS EVENTOS ADVERSOS DECORRENTES DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM OCORRIDOS EM UNIDADE DE HEMODIÁLISE DE UM HOSPITAL DE ENSINO DA REGIÃO CENTRO OESTE

Maiana Regina Gomes de Sousa 1,2 Ana Lucia Queiroz Bezerra 1,2 Juliana Santana de Freitas 1,2 Ana Elisa Bauer de Camargo Silva 1,2,3

1. Faculdade de Enfermagem 2. UFG 3. Profa. Dra./ Orientadora

INTRODUÇÃO:

O ato de cuidar tem como objetivo reduzir ou eliminar o sofrimento do paciente, entretanto, a atenção à saúde também possui o potencial de causar Eventos Adversos (EA) que são definidos como incidentes que ocorrem durante a prestação do cuidado à saúde e que resultam em danos ao paciente. Esses eventos podem ocorrer em diversos setores de uma instituição de saúde, incluindo as unidades de Hemodiálise, nas quais ocorrem o tratamento de pacientes renais crônicos e agudos. Nestas unidades há numerosos fatores de risco como: pacientes críticos, procedimentos invasivos, utilização de equipamentos complexos e administração de medicamentos potencialmente perigosos como a heparina. A enfermagem, por exercer ações diretas com o paciente por um longo período e realizar a maioria das ações de cuidado, encontra-se em posição privilegiada para anular a possibilidade de erros atingirem o paciente, além de detectar as complicações precocemente e realizar as condutas necessárias para minimizar os danos e proteger o paciente. Neste contexto, o objetivo desse estudo foi identificar e classificar os eventos adversos decorrentes da assistência por meio dos registros existentes nos relatórios de enfermagem; em uma unidade de Hemodiálise de um hospital de ensino de Goiás - Brasil.

METODOLOGIA:

Foi realizado um estudo retrospectivo, documental, descritivo com delineamento exploratório, desenvolvido na unidade de Hemodiálise de um hospital de ensino de Goiânia, Goiás. Esta instituição faz parte da Rede de Hospitais Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil. A coleta foi realizada no período de agosto de 2009 a março de 2010 e os dados foram obtidos dos livros utilizados pela equipe de enfermagem, principalmente por enfermeiros, no período de 2005 a 2009, para registros de passagem de plantão, comunicados internos, solicitações e para anotações de intercorrências. Analisou-se o conteúdo das anotações visando identificar os registros relacionados à ocorrência de EA. As informações referentes aos eventos foram registradas em um instrumento de coleta de dados elaborado pelos pesquisadores. A amostra foi constituída por 352 eventos descritos no livro de enfermagem no período em análise. Os dados foram digitados em planilhas eletrônicas do Microsoft Excel versão 2007, com validação e checagem de sua consistência. Foram analisados estatisticamente empregando-se o software SPSS 15.0. O estudo foi realizado após autorização da direção do hospital e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal, sob protocolo nº 064/2008.

RESULTADOS:

A análise das anotações de enfermagem possibilitou a identificação e classificação de 352 EA ocorridos na unidade de Hemodiálise, no período do estudo, sendo 132 (37,5%) relacionados ao uso de materiais, como cateteres, capilares e agulhas, 84 (23,9%) coagulações do sistema extracorpóreo, 43 (12,2%) relacionados às maquinas de hemodiálise, 37 (10,5%) infiltrações de acesso venoso, 21 (5,9%) relacionados a medicamentos, 15 (4,3%) reações alérgicas e toxicas, 12 (3,4%) relacionados ao tratamento de água, 04 (1,1%) recusa ao tratamento, 02 (0,6%) evasões e 02 (0,6%) quedas. Nos eventos classificados como “relacionados ao uso de materiais”, foram identificados 115 (87,1%) eventos relacionados a cateteres, 11 (8,3%) aos capilares e seis (4,6%) às agulhas. Os eventos relacionados a cateteres provocaram conseqüências como: dor, hematomas, pneumotórax, coagulação sanguínea, sangramento, aumento do risco de embolia gasosa, além da interrupção ou suspensão da sessão. Na maioria dos registros não havia informações completas, impossibilitando a identificação de detalhes do ocorrido.

CONCLUSÃO:

Foi constatada a ocorrência de eventos adversos na unidade de estudo, sendo mais prevalentes os relacionados ao uso de cateteres, capilares e agulhas. Vários eventos ocorreram tanto por falhas individuais como por problemas na estrutura e nos processos de trabalho e provocaram danos e riscos para os pacientes e profissionais, assim como aumento do custo do tratamento. Acredita-se que houve subnotificação destes eventos, considerando o tempo de estudo e a alta demanda e rotatividade de pacientes na unidade. Embora a instituição estudada faça parte da Rede de Hospitais Sentinela da ANVISA, verificou-se que muitos registros apresentavam informações incompletas. Isso dificulta o gerenciamento de riscos na instituição, impedindo a análise dos eventos e de suas causas. Destaca-se desta forma a importância de que a notificação de eventos adversos seja realizada através de instrumento sistematizado, para assegurar o registro com informações completas. Espera-se que os resultados deste estudo sejam relevantes para subsidiar os gestores na análise e elaboração de ações de educação, controle e prevenção de eventos indesejáveis durante a assistência, auxiliando na promoção da segurança dos pacientes assistidos em unidades de hemodiálise e garantindo a qualidade do serviço.

Palavras-chave: Garantia da Qualidade dos Cuidados de Saúde, Diálise Renal, Doença Iatrogênica.